為了認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》及省教育廳《關(guān)于加強(qiáng)普通高校大學(xué)生假期安全教育工作的通知》精神，切實(shí)做好各項(xiàng)工作。保障學(xué)生假期留校住宿的人身安全，提高學(xué)生的安全防范意識(shí)，明確學(xué)生在假期留校住宿期間的人身安全中的責(zé)任，依據(jù)《普通高等學(xué)校學(xué)生安全教育及管理暫行規(guī)定》和《湖南人文科技學(xué)院學(xué)生宿舍管理規(guī)定》。經(jīng)協(xié)商，特簽定如下家長(zhǎng)安全責(zé)任承諾書(shū)：
一、承諾本子女在假期自愿留校住宿期間履行以下責(zé)任和義務(wù)：
1、保證申請(qǐng)留校住宿理由的真實(shí)，假期留校住宿一事已告知家長(zhǎng)并家長(zhǎng)親筆簽字同意。自行承擔(dān)因申請(qǐng)理由不實(shí)或未履行告知家長(zhǎng)義務(wù)的一切后果。
2、中途離校嚴(yán)格按規(guī)定向各系輔導(dǎo)員辦理銷(xiāo)假退宿手續(xù)。
3、服從學(xué)校的統(tǒng)一管理和住宿安排，承擔(dān)擅自變更住宿所產(chǎn)生的一切后果。自覺(jué)接受學(xué)校安全管理，服從宿管部門(mén)的管理，自覺(jué)遵守作息時(shí)間。
4、自覺(jué)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，遵守校紀(jì)校規(guī)，遵守公共秩序，維護(hù)學(xué)校聲譽(yù)和大學(xué)生的自身形象。不違章用電，不使用煤爐、大功率用電器，不生火煮飯，不賭博，不觀(guān)看傳播黃色、淫穢光盤(pán)和書(shū)刊，不留宿異性；不使用或藏留易燃易爆物品。
5、愛(ài)護(hù)公共及私人財(cái)產(chǎn)，造成公共和他人財(cái)產(chǎn)損壞或丟失的，需照價(jià)賠償并承擔(dān)一切責(zé)任。
6、在假期留校住宿期間，本子女一切行為后果均由本子女承擔(dān)。
二、留校期間本子女因下列情形出現(xiàn)的下落不明或傷亡學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
（一） 違反學(xué)校的規(guī)章制度造成傷亡者；
（二） 違法犯罪而逃亡或傷亡者；
（三） 自行駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛而傷亡者；
（四） 參與非法傳銷(xiāo)等引起的經(jīng)濟(jì)糾紛或人身安全事故；
（五） 參加打架斗毆而傷亡者；
（六） 自行外出郊游而傷亡者；
（七） 擅自下河游泳而傷亡者；
（八） 私自帶、藏易燃易爆有毒物品引起的傷亡者；
（九） 不經(jīng)請(qǐng)假離校出走，下落不明或傷亡者；
（十） 吸毒引起的傷亡者；
(十一) 本子女因精神問(wèn)題出現(xiàn)的自殺或其他及傷亡事故。
(十二) 本子女在校園以外發(fā)生的其他安全事故。
三、本協(xié)議一式兩份，自簽字蓋章之日生效。學(xué)校與家長(zhǎng)各執(zhí)一份。

家長(zhǎng)簽名：　　　　 　　 學(xué)生簽名：　
聯(lián)系電話(huà)： 聯(lián)系電話(huà)：

　 年 月 日 年 月 日